Ankieta

1.   Subiektywne odczucie uciążliwości hałasu

Wymienimy   Pani /Panu kilka zródel hałasu.

Proszę odpowiedzieć czy hałas pochodzący z poszczególnych zródeł

( moża wymienić jedno lub kilka zródeł hałasu jednocześnie) jest dla Pani/Pana

bardzo uciążliwy

uciążliwy

mało uciążliwy

nieuciążliwy

oraz proszę podać czy uciążliwość ma miejsce w czasie pobytu Pani/Pana  

  w mieszkaniu, w miejscu pracy lub w innych miejscach

(można wymienić jedno lub więcej miejsc)

Zródło hałasu

kryterium

hałas drogowy

bardzo uciążliwy

uciążliwy

mało   uciążliwy

nieuciążliwy

hałas tramwajowy

bardzo uciążliwy

uciążliwy

mało   uciążliwy

nieuciążliwy

hałas kolejowy

bardzo uciążliwy

uciążliwy

mało   uciążliwy

nieuciążliwy

hałas lotniczy

bardzo uciążliwy

uciążliwy

mało   uciążliwy

nieuciążliwy

hałas przemysłowy

bardzo uciążliwy

uciążliwy

mało   uciążliwy

nieuciążliwy

hałas budowlany

bardzo uciążliwy

uciążliwy

mało   uciążliwy

nieuciążliwy

hałas imprez oraz
lokali rozrywkowych
np. dyskoteki,
kawiarnie itp.

bardzo uciążliwy

uciążliwy

mało   uciążliwy

nieuciążliwy

hałas spowodowany

bardzo uciążliwy

  przez sąsiadów

uciążliwy

mało   uciążliwy

nieuciążliwy

2.   Ocena miejsca zamieszkania

pytanie

ocena

Czy hałas pozwala Pani/Panu

spać w swoim mieszkaniu przy otwartym oknie?

tak

nie

Czy nawet przy zamkniętych oknach odczuwa Pani/Pan

negatywny wpływ hałasu na sen?

tak

nie

Czy z powodu hałasu musi   Pani/Pan ustawiać radio/telewizor głośniej?

tak, tylko gdy okna są w mieszkaniu otwarte

tak, nawet przy zamkniętych oknach

nie

Czy w mieszkaniu   hałas przeszkadza   Pani/Panu w normalnej rozmowie?

tak, tylko gdy okna są w mieszkaniu otwarte

tak, nawet przy zamkniętych oknach

nie

3. Wpływ na zdrowie i samopoczucie

pytanie:

Jakie odczuwa   Pani/Pan symptomy szkodliwego oddziaływania hałasu na zdrowie?

Nr .

symptom

ocena

1

kłopoty z zaśnięciem

2

nerwowość

3

zakłócenie snu

4

ból głowy

5

podrażnienie

6

niepokój

7

złość

8

osłabienie/zmęczenie

9

stres

10

spadek koncentracji

11

zakłócenie pracy serca i układu krążenia

12

kłopoty z żołądkiem

4. Ile uważasz jaki jest dopuszczalny poziom hałasu w porze nocnej dal twojego mieszkania:

10 dba

20 dba

30 dba

40 dba

50 dba

60 dba

70 dba

80 dba

90 dba

100 dba

110 dba

120 dba

5. Ile mógłbyś zapłacić rocznie gminie, gdyby wiedziałbyś że te pieniądze zostaną przeznaczone
na obniżenie hałasu przy twoim oknie o 50%

10

20

50

100

200

500

1000

2000

5000

10000

na rok