Alicja Katarzyńska: Czy lekarze Podstawowej Opieki Zdrowotnej, czyli pierwsi do których trafia pacjent z objawami COVID-19, przeszli szkolenia, kursy, jak rozpoznawać i leczyć koronawirusa?
Andrzej Zapaśnik lekarz POZ, prezes Przychodni BaltiMed w Gdańsku, ekspert Porozumienia Zielonogórskiego: - Obowiązkowych dla wszystkich, opracowanych na przykład przez Ministerstwo Zdrowia, szkoleń nie było. Sami pozyskujemy wiedzę, mamy w tym doświadczenie. Informacji szukamy metodami tradycyjnymi, uczestniczymy w webinariach, wymieniamy się doświadczeniami z kolegami.
Mamy wytyczne Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, a Konsultant Krajowy ds. Medycyny Rodzinnej przekazuje systematycznie informacje dotyczące opieki nad pacjentami covidowymi pozostającymi w izolacji domowej. Postępowanie w lekkich i średnich postaciach COVID-19, a takimi chorymi się zajmujemy, zasadniczo nie różni się od postępowania w innych infekcjach zakaźnych. Jest to przede wszystkim leczenie objawowe, jako lekarze pierwszego kontaktu w tym przypadku żadnego innego leczenia nie przeprowadzamy.
Kiedy pojawiają się nowe wytyczne wspominanego Towarzystwa Epidemiologów, umieszczane są na stronie Narodowego Funduszu Zdrowia w zakładce dla świadczeniodawców i stąd też czerpiemy informacje. Lekarze cały czas się kształcą, więc z tą kwestią radzimy sobie dobrze. Zupełnie inną sprawą jest aspekt organizacyjny. Tu jest wiele niewiadomych.
Wielu mieszkańców Gdańska już to przeszło, ale powiedzmy jak obecnie wygląda opieka nad chorym z podejrzeniem lub już zakażonym koronawirusem? Pacjent ma objawy infekcji, dzwoni do swojego lekarza pierwszego kontaktu i...
- Podczas pierwszej teleporady lekarz robi wywiad. Jeśli objawy wskazują na COVID-19, dajemy pacjentowi skierowanie na wymaz w kierunku obecności wirusa SARS-Cov-2. Skierowanie "wystawiamy" elektronicznie, pacjent otrzymuje tylko numer swojego e-skierowania i umawia się telefonicznie, a następnie jedzie na wyznaczoną godzinę do punktu pobrań. Przekazujemy pacjentom listy mobilnych punktów, one są też na stronie NFZ, tam jest wszystko, adresy, godziny pracy, numery telefonów. Możemy też zlecić wykonanie wymazu w domu pacjenta i wówczas jest on pobierany przez zespół tzw. karetek wymazowych.
Aktualnie wymazy są wykonywane w przeciągu 1-2 dni od wystawienia e-skierowania. Po kolejnej dobie, czasem po dwóch (już dosyć sprawnie to idzie), mamy wynik i kolejną teleporadę.
Zdarza się, że wymazy są ujemne a wywiad przemawia za COVID-19. Czułość tego badania nie przekracza 70 procent, co oznacza, że trzech pacjentów na dziesięciu z COVID-19 ma ujemny wynik wymazu. Często po ustąpieniu objawów infekcji COVID-19 pacjenci covidowi są tak osłabieni, że muszą jeszcze być na zwolnieniu w celu rekonwalescencji. Prowadzimy ich do pełnego wyzdrowienia. Te procedury są już w miarę zorganizowane, mogę powiedzieć, że ta część opieki nad pacjentem z COVID-19 działa sprawnie.
To z czym największy problem mają lekarze Podstawowej Opieki Zdrowotnej?
- Z kierowaniem do szpitali pacjentów z COVID-19 w ciężkich stanach. Wiemy co robić, ale nie wiemy jak kierować - nie mamy dostępu do właściwej informacji. To my decydujemy, do jakiego szpitala pacjenta kierujemy: do innego z podejrzeniem zakażenia koronawirusowego, do innego z rozpoznaniem COVID-19 i jeszcze do innego, kiedy pacjent jest zakażony, ale potrzebuje leczenia szpitalnego z powodu innej choroby. Zanim wyślemy chorego, musimy poinformować szpital, że pacjent jedzie. A my nie wiemy, gdzie są wolne łóżka!
Jeszcze ze dwa, trzy tygodnie temu była taka sytuacja, że szpitale, kiedy brakowało miejsc dla chorych, oczekiwały od lekarzy POZ, że najpierw znajdą miejsce i dopiero potem skierują pacjenta do szpitala. Takie było przekonanie ratownictwa medycznego i dyrektorów szpitali. A zgodnie z zapisami ustawy o zwalczaniu chorób zakaźnych jest inaczej - my mamy tylko obowiązek poinformować szpitale, że pacjent jedzie, a nie szukać miejsca. To był okres dramatyczny, nie wiedzieliśmy, gdzie kierować pacjenta z dusznością, lekarze godzinami dzwonili po szpitalach.
Z tego co nam wiadomo Wydział Bezpieczeństwa i Zarządzania Kryzysowego przy Wojewodzie ma codziennie informacje o wolnych łóżkach na Pomorzu. Dla wszystkich przychodni POZ to niezbędna informacja, a nie mamy jak na razie do niej dostępu.
Dlaczego? Nie wydaje się, żeby podzielenie się tą wiedzą było trudne do przeprowadzenia.
- Jako Związek Pracodawców POZ próbowaliśmy takie informacje pozyskać, przekazywaliśmy też, że są nam potrzebne, ale nie udało się. Teraz sytuacja się poprawiła, jest więcej łóżek, są wolne miejsca w szpitalach, więc kierujemy pacjentów zgodnie z kryterium skierowania do hospitalizacji. Ale ta wiedza jest nam potrzebna.
Wróćmy do pacjenta z COVID-19, który choruje w domu. Taki pacjent do przychodni nie wejdzie?
- Po pierwsze nie ma wytycznych, jak wizyta pacjenta z COVID-19 w przychodni miałaby wyglądać. W wydzielonych izolatkach? Kiedyś przychodnie były tak budowane, że te izolatki były, ale dziś w wielu nowych nie ma już takich miejsc. W wydzielonym czasie pracy? Są jedynie wytyczne Konsultanta Krajowego z Medycyny Rodzinnej dotyczące rodzajów wskazanych Środków Ochrony Indywidualnej podczas badania pacjenta z objawami infekcji - ale bez rozróżnienia czy z COVID-19, czy bez. Pacjent z COVID-19, który pozostaje na izolacji domowej, nie może opuszczać miejsca pobytu. Nie jest formalnie uregulowana kwestia, czy może być zwolniony z tej izolacji przez lekarza, w celu dotarcia do przychodni.
A czy ma szansę, że w razie potrzeby przyjedzie do niego lekarz na wizytę domową?
- Nie ma wytycznych, jak taka wizyta domowa ma wyglądać, żeby nie narażać personelu na zakażenie. Rekomendacje Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce dotyczące sposobu realizacji wizyt w czasie epidemii nie przewidują w ogóle wizyt domowych u pacjentów z podejrzeniem lub rozpoznaniem zakażenia COVID-19. Jakich środków ochrony używać? Jakim transportem się przemieszczać (prywatnym autem czy karetką transportową?). Gdzie się ubierać i rozbierać? Czy jechać samemu czy we dwójkę (zgodnie z zasadami ubierania ŚOI powinno się to robić pod okiem drugiej osoby)? Co robić ze zużytymi ŚOI (wozić w czerwonym worku we własnym prywatnym samochodzie?)
We Włoszech lekarz rodzinny jadący na wizytę domową ma zapewniony transport sanitarny wyposażony w ŚOI, jest dowożony i odwożony od pacjenta, zostawia w karetce strój i nie ma na głowie dekontaminacji karetki ani stroju lekarza.
U nas tego nie ma, wiem że są lekarze, którzy jeżdżą do pacjentów z covidem prywatnym samochodem, przebierają się na klatce schodowej albo w toalecie u pacjenta, strój potem pakują do czerwonego worka, który wiozą najpierw do domu a rano do przychodni - bezkosztowo dla budżetu NFZ.
Ja jako prowadzący przychodnię przy takim braku wytycznych i możliwości ich realizacji nie wyślę lekarza na wizytę domową. W razie zakażenia lekarza obawiałbym się późniejszych roszczeń za niedochowanie staranności w zapewnieniu mu bezpieczeństwa w pracy.
Czy teleporady pozwalają na dobre leczenie chorego? Zdjęcia gardła pacjenci wysyłają już przez komórkę, ale przez telefon osłuchać płuca czy oskrzela chorego już trudniej
- W ogromnej większości teleporady są wystarczające, sam wywiad plus wynik wymazu jest wystarczający. Nie lubię teleporad, czasami rzucę okiem na pacjenta i domyślam się, co mu jest, nie muszę wówczas zbierać długiego wywiadu, więc z przyjemnością wrócę do tradycyjnego badania pacjenta. Ale w obecnej sytuacji epidemicznej starannie przeprowadzony wywiad podczas teleporady pozwala na rozdzielenie pacjentów na tych, którzy nie muszą niepotrzebnie przychodzić do przychodni od tych, których lekarz zaprasza na wizytę w celu dokonania pełnego badania lekarskiego.
Teleporady mamy już od pół roku, na początku pacjenci byli niezadowoleni z zamkniętych drzwi przychodni i niemożności swobodnego wejścia do poczekalni. Jeden z naszych pacjentów złożył nawet skargę do wojewody, bo nie mógł swobodnie wejść tylko był najpierw przez domofon przepytany pod kątem objawów zakażenia. Teraz jest odwrotnie, często to my musimy prosić, żeby pacjenci (niezakażeni) przyszli. Przekonujemy pacjentów, że w przychodni jest bezpieczniej niż w innych miejscach publicznych, ponieważ restrykcyjnie przestrzegamy zasady dystansu społecznego i noszenia maseczek oraz dezynfekcji rąk przed wejściem na teren poczekalni. Te same zasady obowiązują pracowników przychodni, oni też nie mogą przebywać w pracy przy najmniejszych objawach infekcji u siebie lub swoich domowników.
Testujemy teraz w naszej przychodni system PulsoCare - oficjalną aplikację Ministerstwa Zdrowia do zdalnego monitoringu pacjentów chorych na COVID-19, pozostających w izolacji domowej. Ta aplikacja jest dedykowana pacjentom z grup ryzyka cięższego przebiegu COVID-19, którzy po kwalifikacji do programu otrzymują pulsoksymetr i możliwość regularnego zapisywania w aplikacji pomiarów, m.in temperatury ciała, częstości oddechu, akcji serca oraz saturacji krwi mierzonej za pomocą pulsoksymetru. Dzięki temu wiemy, kiedy dzieje się coś niepokojącego, czy na przykład nie trzeba wezwać pogotowia. W mojej przychodni mamy pod opieką dziesięć tysięcy pacjentów, mamy dziesięć pulsoksymetrów i wydaje się, że to wystarczy. Więc teleporady, wynik testu, system PulsoCare pozwala na względnie dobrą opiekę w tych warunkach.
A pacjenci z ciężkimi objawami? Czy lekarz przez telefon trafnie oceni, że to już ten moment na skierowanie chorego do szpitala?
- Jak rozmawiam z pacjentem w ciężkim stanie, słyszę nie tylko to, co on mówi, ale jak mówi, czy nie może złapać oddechu, czy ma duszności, może zaburzenia świadomości. Zwykle jest też ktoś obok, mogę porozmawiać, dopytać. Często objawem covidu jest zapalenie płuc, a tego i tak nie wysłucha się słuchawką nawet w przychodni. Natomiast pomocne są zapisy pomiarów z pulsoksymetru. Decydujące dla rozpoznania jest badanie RTG lub tomokomputer płuc - dlatego, kiedy jest podejrzenie zapalenia płuc, chory od razu otrzymuje skierowanie do szpitala.
Do jakich szpitali w Gdańsku trafiają chorzy na COVID-19?
- Kiedy pacjent jest w ciężkim stanie, ale nie ma dodatniego wyniku wymazu, kierujemy go do najbliższego szpitala powiatowego. Dla mieszkańców Gdańska są to szpitale spółki Copernicus na Nowych Ogrodach i przy ul. Jana Pawła II na Zaspie. Chorzy z rozpoznaniem zakażenia COVID-19 i podejrzeniem zapalenia płuc są kierowani do szpitali II stopnia referencyjności czyli na Smoluchowskiego do Pomorskiego Centrum Chorób Zakaźnych w Gdańsku lub do Uniwersyteckiego Centrum Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni. A pacjent, który ma COVID-19, ale potrzebuje leczenia innej dolegliwości, trafia do szpitala III poziomu referencyjności, to m.in. szpital Marynarki Wojennej i Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku.
Czyli lekarze POZ generalnie radzą sobie z opieką nad chorym na koronawirusa - a co z pacjentami, od zachowania których też zależy przebieg epidemii?
- Powszechny jest brak świadomości o konieczności pozostania w domu od pierwszego dnia wystąpienia jakichkolwiek objawów infekcji wirusowej. Jest to nagminne, że zarówno pacjenci, ale o zgrozo również personel medyczny, przychodzi z objawami do pracy i zakaża innych. Azjaci są tego nauczeni, Norweg nie wyjdzie z domu z lekkimi objawami infekcji, bo wie jakie mogą być konsekwencje. U nas nie, dlatego apeluję o pozostanie w domach, jeśli tylko pojawią się jakiekolwiek objawy infekcji.
Kolejna rzecz to brak powszechnej wiedzy pacjentów i personelu o obowiązku wykonania badania w kierunku Sars-Cov-2 w przypadku podejrzenia COVID19 – zgodnie z treścią artykułu 35 ustawy o zapobieganiu i zwalczaniu chorób zakaźnych u ludzi – niezależnie od zgody pacjenta. Konieczna jest kampania informacyjna w tym temacie.
A co z pacjentem nieubezpieczonym, który nie ma lekarza rodzinnego, a podejrzewa że zaraził się koronawirusem?
- W sytuacjach zagrożenia zdrowia i życia przyjmuje się chorych bez względu na to, czy są ubezpieczeni. Jeśli taki pacjent zadzwoniłby do mnie, najpierw udzieliłbym mu teleporady, a potem zastanawiał się co dalej. I większość lekarzy zrobiłoby na pewno podobnie.
